SOLICITUD DE COTIZACION
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Fecha: 09/03/2010 Hora:
DATOS DEL USUARIO
Nombres y Apellidos / Razón Social: 
C. I. / Rif: 
Dirección: 
Email: 
Teléfono: 
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DATOS DEL VEHICULO
Marca: 
Modelo: 
Año: 
Clase:     
Toneladas: 
Costo de Referencia (Bs.F.):    Referencia (Seguros Mercantil)
ACCESORIOS VEHICULO
Reproductor (CD, DVD):    (Costo)
Rines Especiales:    (Costo)
Otros (Especifique):      (Costo)
COBERTURA
Cobertura: 
Exceso de Límite: 
Participación: 
De no seleccionar una Participación se tomará automáticamente el valor de Bs. 400 de Cobertura
 
NOTA:
Este documento es sólo de caracter informativo. No tiene validez legal.
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